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In gravidanza la necessità dei folati aumenta per tre motivi fondamentali:

  1. per prima cosa si verifica un’espansione della massa ematica materna;
  2. inoltre si è di fronte ad una notevole attività mitotica embrionale e materna;
  3. infine si osserva un incremento della replicazione cellulare in utero e mammella .

Ecco perché diventa indispensabile continuare la supplementazione quotidiana di acido folico nelle donne in gravidanza.

Da uno studio del 2000 (Mahomed, Cochrane Database Syst Rev 2000) si evince come la supplementazione con folati comporti una riduzione della percentuale delle donne che presentano nel terzo trimestre di gestazione bassi valori di emoglobina e una riduzione della eritrpoiesi megolablastica.

Infatti la carenza di folati può causare direttamente l’insorgenza di un’anemia megaloblastica ed indirettamente, mediante la conseguente iperomocisteinemia che ne deriva, l’instaurarsi di diverse patologie della gravidanza stessa (aborto ricorrente, preeclampsia, parto pretermine, distacco di placenta, basso peso alla nascita, IUGR, malformazioni fetali).

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Acido folico, metabolismo e omocisteina

Abbiamo visto come l’acido folico sia un coenzima che catalizza diverse reazioni biochimiche fondamentali per il metabolismo intracellulare, sia amminoacidico che nucleotidico.

Scendendo nel dettaglio vediamo che, nell’ambito del metabolismo amminoacidico, l’acido folico presiede alla reazione di rimetilazione della omocisteina con trasformazione della stessa in metionina .

Ne consegue che, una carenza di questo catalizzatore blocca la reazione di trasformazione in questione e ne deriva pertanto un incremento di omocisteina, da una parte, e la carente sintesi di metionina dall’altra.

In gravidanza i valori dell’omocisteina dovrebbero essere compresi tra 5,8 e10,9mmol/l.

In generale si parla di tre livelli di iperomocisteinemia:

  1. lieve (livelli plasmatici tra 16 e 30 mmol/l);
  2. moderata (livelli plasmatici tra 31 e 100 mmol/l);
  3. severa (livelli plasmatici >100 mmol/l).

L’”Hordaland Homocysteine Study” è stato un importante studio retrospettivo di coorte su patologie della gravidanza e livelli plasmatici di omocisteina che ha preso in esame 14.492 gravidanze su un campione di 5883 donne. Questo studio ha mostrato che esistono associazioni significative tra iperomocisteinemia e le seguenti complicanze della gravidanza:

  • preeclampsia;
  • parto pretermine;
  • distacco di placenta;
  • aborto ricorrente;
  • basso peso alla nascita (< 1500);
  • IUGR;
  • malformazioni fetali.

Nella preeclampsia ad esempio, i livelli plasmatici di omocisteina sarebbero più elevati rispetto a quelli delle gravidanze non complicate dalla stessa. Inoltre, l’entità dell’incremento della omocisteina sarebbe proporzionale alla gravità della malattia e all’entità della proteinuria.

Nelle gravidanze con iperomocisteinemia si rilevano quadri istologici analoghi a quelle di anomalie di placentazione su base vascolare. E’ già noto infatti l’effetto lesivo di questa sostanza sulle pareti dei vasi e sulla coagulazione del sangue.

Lo stesso meccanismo potrebbe essere chiamato in causa nella patogenesi dell’aborto spontaneo ed ancora di più in quello ricorrente, così come nella genesi del distacco di placenta. Analoghi meccanismi patogenetici associati ad alterazioni del metabolismo cellulare materno-fetale potrebbero venire chiamati in causa nel determinismo del parto pretermine, dei difetti di crescita endouterina e del basso peso alla nascita.

Per quanto concerne l’effetto embriotossico della iperomocisteinemia questo è certamente supportato, come già ampiamente sottolineato, dalla genesi delle malformazioni fetali.

Acido folico nella prevenzione dei DTN e di altre malformazioni congenite

Già nel 1991 il Medical Research Council Vitamin Study dimostrò che la supplementazione con acido folico in epoca preconcezionale riduceva il rischio di ricorrenza dei difetti di chiusura del tubo neurale del 71%.

Ad oggi, numerosi studi hanno evidenziato il ruolo cardine svolto dall’acido folico nella prevenzione dei difetti di sviluppo del tubo neurale (DTN) e di altre malformazioni congenite al punto da raccomandarne l’uso dello stesso in epoca preconcezionale.

Tali DTN rappresentano, al momento attuale delle conoscenze, le uniche malformazioni congenite che possono, in qualche misura, essere prevenute dalla messa in atto di manovre preventive.

I DTN sono patologie malformative fetali molto gravi come la spina bifida, l’anencefalia, la craniorachischisi, l’encefalocele per le quali è ormai evidente il ruolo patogenetico fondamentale svolto dalla carenza vitaminica in questione.

L'acido folico aiuta a prevenire i difetti del tubo neurale (DTN) se assunto prima e durante la gravidanza.

La chiusura del tubo neurale avviene entro 30 giorni dal concepimento, per questo è necessaria l’assunzione di questa vitamina nel periodo preconcezionale. Assumere acido folico quando il test di gravidanza è già positivo non serve a prevenire i DTN.

Il problema principale è rappresentato dal fatto che la metà delle gravidanze non sono pianificate e che quindi la possibilità di fare prevenzione dei difetti del tubo neurale mediante la supplementazione di acido folico viene meno.

Per questo in alcuni Stati l’assunzione dell’acido folico è supportata dall’entrata in gioco di misure di salute pubblica rappresentate ad esempio dalla fortificazione di farine e di grani con acido folico.

In Italia la fortificazione non è stata ancora istituzionalizzata e pertanto la consapevolezza dell’importanza dell’assunzione di acido folico nelle giuste quantità resta in mano al Medico di Medicina Generale ed al Ginecologo, ai quali spetta il compito di diffondere la conoscenza del ruolo dell’acido folico nella salute prenatale della donna e del bambino. Senza considerare anche il vantaggio di ridurre i costi sociali derivanti dalla nascita di bambini affetti da DTN.

L’importanza del valore della prevenzione nel periodo periconcezionale, è sottolineata in Italia dal Network Italiano Promozione Acido Folico per la Prevenzione Primaria di Difetti Congeniti, promosso dall’Istituto Superiore di Sanità, che ha esortato le donne ad assumere acido folico con una speciale raccomandazione, il cui testo afferma:

"si raccomanda che le donne che programmano una gravidanza, o che non ne escludono attivamente la possibilità, assumano regolarmente almeno 0,4 mg al giorno di acido folico per ridurre il rischio di difetti congeniti. E’ fondamentale che l’assunzione inizi almeno un mese prima del concepimento e continui per tutto il primo trimestre di gravidanza"